Ficha de Solicitud de instalaciones del Campamento de Punta Espinillo Nombre de la Institución:___________________________________________________ Dirección:____________________________________________________ Teléfono:____________________________________________________ Correo electrónico:___________________________________________________ Fecha del Campamento:________________________________________________ Características principales de la Institución solicitante:___________________________________________________ Objetivos fundamentales del Campamento que realizarán:___________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Cantidad y características de los participantes:_________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Especificar cantidad de acuerdo a sexo____________________________ Referente responsable de la actividad:____________________________________________________ Referente municipal de la actividad, especificar sector y responsable:__________________________________________________ Observaciones:_______________________________________________ Se autoriza el uso de imágenes con el objetivo de difundir y promover las actividades en el Campamento de Punta Espinillo, de acuerdo a reglamentación vigente cuando los usuarios son menores______________ Los siguientes espacios son para completar luego de realizada la actividad Evaluación de las instalaciones y equipo municipal (por parte del usuario)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Evaluación del uso del predio y de la organización de la actividad (por parte de la coordinación del campamento)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Elementos a reponer y/o reparar_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Contrapartidas______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Firma y contrafirma del responsable de la actividad_____________________________________________________ Firma y contrafirma de responsable municipal: Profesora Lourdes Bello